Ev Temelli Pediatrik Rehabilitasyon

Ev Temelli Pediatrik Rehabilitasyon: Kanıta Dayalı Yaklaşımlar, Klinik Pratik ve Aile Merkezli Müdahale Modelleri

Özet

Ev temelli pediatrik rehabilitasyon, çocukların motor, duyusal, bilişsel ve sosyal gelişimini desteklemek amacıyla doğal yaşam ortamında uygulanan bütüncül bir müdahale yaklaşımıdır. Literatürde ev temelli erken müdahalenin nöroplastisiteyi artırdığı, fonksiyonel motor kazanımların genellenmesini sağladığı ve aile katılımı üzerinden uzun dönemli gelişim sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmektedir. Bu makalede pediatrik fizyoterapistler için klinik prensipler, değerlendirme-prognoz ilişkileri, duyusal-motor entegrasyon temelli yöntemler ve aileler için uygulamaya yönelik stratejiler ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

---

1. Giriş

Pediatrik rehabilitasyon; serebral palsi (SP), prematürite kaynaklı gelişimsel gecikme, Down sendromu, gelişimsel koordinasyon bozukluğu (DCD), kas-iskelet sistemi bozuklukları, nöromusküler hastalıklar ve otizm spektrum bozukluğu (OSB) gibi geniş bir klinik spektruma hizmet etmektedir. Son yıllarda çok sayıda çalışma, çevreye özgü müdahalelerin çocuğun günlük yaşam aktiviteleri ile daha yüksek uyum sağladığını vurgulamıştır (Novak & Morgan, 2015). Ev ortamı, çocuğun motor öğrenme için en çok uyarana maruz kaldığı doğal bağlamdır. Bu nedenle çevreye özgü hedef belirleme, aktivite analizi ve aile merkezli uygulamalar pediatrik fizyoterapinin güncel standartları arasına girmiştir (King et al., 2020).

---

2. Ev Ortamında Kapsamlı Değerlendirme

2.1 Gelişimsel ve Motor Fonksiyon Değerlendirmesi Pediatrik fizyoterapistler için objektif motor değerlendirme, doğru müdahale planlamasının temelini oluşturur. Sıklıkla kullanılan testler: • GMFM-88 / GMFM-66 (Serebral palsi ve motor bozukluklarda altın standart) (Russell et al., 2013) • Peabody Developmental Motor Scales-2 (PDMS-2) • Bayley Scales of Infant Development (BSID-III/IV) • Trunk Control Measurement Scale (TCMS) – Gövde kontrolü değerlendirmesi • Sensory Profile 2 – Duyusal işleme analizi Ev ortamında yapılan değerlendirme, çocuğun gerçek yaşam performansını yakaladığı için klinik değerlendirmelerden daha yüksek ekolojik geçerliliğe sahiptir.

---

2.2 Çevresel Değerlendirme

Ev içi çevre analizi üç ana başlıktan oluşur: 1. Güvenlik: Kaymaz zeminler, tırmanma riskleri, oyuncak düzeni 2. Fonksiyonellik: Çocuğa uygun ekipman, erişilebilir oyun alanları 3. Motor Öğrenme İçin Uygunluk: Tekrara izin veren günlük rutinler, boş alan varlığı Doğal çevrede yapılan müdahalelerin kalıcılığı arttırdığı bilinmektedir (Rosenbaum et al., 2017).

---

2.3 Aile Dinamikleri ve Katılım

Ailenin terapötik sürece katılımı, çocuğun gelişimsel sonuçları üzerinde en güçlü belirleyicilerden biridir: aile merkezli rehabilitasyon = daha iyi motor sonuç + daha yüksek terapi uyumu + daha iyi yaşam kalitesi (Ericsson & Granlund, 2020) Ailenin güçlü yönleri, günlük rutinleri ve stres düzeyi mutlaka değerlendirilmelidir.

---

3. Ev Temelli Pediatrik Rehabilitasyonun Temel İlkeleri 3.1 Nörogelişimsel Tedavi (NDT) ve Modern Yaklaşımlar

NDT günümüzde refleks inhibisyon merkezli klasik yaklaşımdan uzaklaşarak fonksiyon, görev temelli hareket ve motor öğrenme prensiplerini içeren modern bir çerçeveye dönüşmüştür. Temel bileşenler: • Postüral kontrol geliştirme • Proksimal stabilite → Distal hareket kalitesi • Optimal duysal girdi ile hareketi kolaylaştırma • Tekrar ve değişken pratikle motor öğrenme

---

3.2 Görev Temelli ve Fonksiyonel Yaklaşım

Ev temelli rehabilitasyonun en güçlü yönü, fonksiyonel hedeflere entegre çalışabilmesidir. Örnek fonksiyonel görevler: • Desteksiz oturma → Oyuncak uzanma aktiviteleri • Ayağa kalkma → Kanepe, sehpa kullanımı • Emekleme → Ev içi parkur oluşturma • Yürüme → Ebeveyn ile birlikte günlük rutinde kısa yürüyüşler Çalışmalar gösteriyor ki görev temelli pratik, motor kazanımlarda %30–40 daha yüksek etki göstermektedir (Schreiber et al., 2016).

---

3.3 Duyusal Entegrasyon Temelli Müdahaleler

Duyusal modülasyon bozuklukları özellikle OSB, DCD ve SP’de sık görülür. Evde uygulanabilecek yaygın duyusal stratejiler: • Vestibüler (salıncak, dönme oyunları) • Propriyoseptif (ağırlık taşıma, itme-çekme) • Dokunsal duyusal kutular • Derin basınç teknikleri • Duyusal düzenleme rutini oluşturma Ayres Duyusal Bütünleme yaklaşımı duyusal girdinin motor planlama ve davranış düzenleme üzerindeki etkisini kanıtlamıştır.

---

4. Evde Müdahale Program Tasarımı

4.1 Motor Beceri Programları

Temel yapı taşları: • Gövde stabilizasyon çalışmaları • Simetriyi artırmaya yönelik aktiviteler • Denge ve reaksiyon hızını geliştirme • İnce motor oyunları (mandal, lego, model hamuru) • Gait eğitimi ve çevresel varyasyonlarla yürüyüş çalışmaları Prognoz üzerinde en etkili faktörlerden biri yüksek yoğunluklu müdahaledir (Novak et al., 2020).

---

4.2 Duyusal Düzenleme Programı

Ev planına eklenecek duyusal rutin:

Duyusal Sistem	Aktivite Örneği	Etkisi
Vestibüler	Salıncak, dönme	Uyarılma seviyesi düzenleme
Propriyoseptif	Ağırlıklı battaniye, itme-çekme	Sakinleştirme, postür aktivasyonu
Taktik	Duyusal kutular	Dokunsal tolerans
Oral-motor	Pipet oyunları	Dikkat ve ağız kontrolü

---

4.3 Motor Öğrenme Temelli Stratejiler

Motor öğrenmenin temel ilkeleri ev ortamında çok daha kolay uygulanabilir. • Değişken pratik → farklı zemin, hız, yükseklik • Kısa fakat sık tekrarlar → 5–10 dakikalık mini seanslar • Doğal pekiştireçler (oyun, ilgi, ebeveyn övgüsü) • Görev analizi → aktiviteyi küçük basamaklara ayırma • Hedef yönelimli yaklaşım Bu stratejiler nöroplastisiteyi en üst düzeye çıkarır (Kleim & Jones, 2008).

---

5. Aile Eğitimi: Rehabilitasyonun Temeli

5.1 Aileler İçin Temel Öğretim Alanları

• Günlük rutinlere gömülü egzersiz planlama • Postür ve taşıma pozisyonları • Çocuğun kendi başına yapmasına fırsat tanıma (fazla yardım → motor öğrenme azalır) • Ekipman kullanımı (oturma sistemleri, ortezler vb.) • Çevre düzenlemesi ve oyun alanı oluşturma Aile eğitiminin gelişimdeki etkisi 30 yıllık literatür boyunca tutarlı şekilde kanıtlanmıştır (Dunst et al., 2007).

---

5.2 Fizyoterapist-Aile İş Birliği

Kaliteli iş birliği şu bileşenlere dayanır: • Açık hedef belirleme (GAS – Goal Attainment Scaling) • Ebeveynin güçlü yönlerini belirleme • Terapistin rehber, ailelerin uygulayıcı olması • Düzenli geri bildirim • Aile stresini azaltmaya yönelik kaynak oluşturma

---

6. Kanıta Dayalı Rehabilitasyon Bulguları

Ev temelli pediatrik rehabilitasyon literatüründe gösterilen faydalar:

6.1 Motor Fonksiyonlarda Artış

Görev temelli ve yüksek yoğunluklu ev programlarının GMFM skorlarını anlamlı şekilde artırdığı çok sayıda çalışmada gösterilmiştir (Novak et al., 2020).

6.2 Erken Müdahale ve Nöroplastisite

İlk 2 yıl içindeki müdahale, beynin plastisite penceresi nedeniyle çok daha güçlü sonuç verir (Hadders-Algra, 2018).

6.3 Aile Katılımının Artması

Ev ortamı, ailelerin sürece aktif katılımını ve sürdürülebilirliği artırır.

6.4 Fonksiyonel Bağımsızlık

Ev rutinlerine gömülü beceriler → daha hızlı genelleme ve davranış kalıcılığı.

---

7. Sonuç

Ev temelli pediatrik rehabilitasyon, motor öğrenme bilimi, duyusal entegrasyon, aile merkezli yaklaşım ve fonksiyonel hedef belirleme ilkelerini birleştiren güçlü bir klinik modeldir. Çocuğun doğal çevresine uyarlanmış müdahaleler; motor performansı, bağımsızlığı, günlük yaşam becerilerini ve genel yaşam kalitesini artırmada klinik olarak anlamlı sonuçlar üretmektedir. Pediatrik fizyoterapistler için ev temelli uygulamalar hem bilimsel hem pratik açıdan temel bir gereklilik haline gelmiştir. Aileler için ise evde yapılan küçük ama düzenli müdahaleler, uzun dönem gelişim sonuçlarını belirgin biçimde iyileştirmektedir.

---

Kaynakça

• Dunst, C. J., Trivette, C. M., & Hamby, D. (2007). Family‐centered practices and child, parent, and family outcomes. Journal of Family and Social Work. • Ericsson, K., & Granlund, M. (2020). Family-centred intervention in early childhood: Review and evidence. Child: Care, Health and Development. • Hadders-Algra, M. (2018). Early brain development and plasticity. Developmental Medicine & Child Neurology. • King, G., Williams, L., & Goldberg, S. (2020). Family-centered service for children with disabilities. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. • Kleim, J. A., & Jones, T. A. (2008). Principles of experience-dependent neural plasticity. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. • Novak, I., & Morgan, C. (2015). High-quality early intervention for children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. • Novak, I. et al. (2020). State of the evidence: Cerebral palsy interventions. Developmental Medicine & Child Neurology. • Rosenbaum, P., Paneth, N., et al. (2017). Cerebral Palsy: A Guide for Care. • Russell, D. et al. (2013). Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User’s Manual. • Schreiber, J., et al. (2016). Task-specific approaches in pediatric rehabilitation. Pediatric Physical Therapy.